別紙様式４

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　 　年 　　月 　　日

指定養成施設技術考査事務管理　　　　　 　　　　 

　                
　　　　　　　　(指定養成施設名)

　１　指定養成施設技術考査事務管理責任者

   　 氏　　名

      職　　名

　２　試験実施監督者　　（　　　　名）

氏  　 名	職　   名	備 　  考